通城县人民法院

民 事 上 诉 状

上诉人：姓名、性别、出生年月、民族、住址、身份证号码、联系电话。（原告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）

被上诉人：姓名、性别、出生年月、民族、住址、身份证号码、联系电话。（被告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）

上诉人因XXX诉XXXXXXX纠纷一案，不服XXX法院于XXXX年XX月XX日XXXX字第XXXX号判决，现提出上诉。

上诉理由及请求：

……

此　致

XXXX人民法院

                                       上诉人：（签字或盖章）

              XXXX年XX月XX日

附：１、本上诉状副本X份。

　　２、有关证明材料X件。