刑事自诉状（范本）
时间： 2012-11-02 10:30
刑 事 自 诉 状
自诉人：（身份基本情况）
被告人：（同上）
案由：（列明案件罪名）
诉讼请求：
请求法院依法惩处被告人XXX的XX犯罪行为。
事实与理由：
（写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据）
证据来源：
此致
XXXX人民法院
附：本诉状副本X份.
自诉人：
XXXX年XX月XX日
